ЛЕЧЕНИЕ
История пациента
После выявления столь высоких показателей креатинина мне назначили гемодиализ. С него началось мое лечение. Мне был установлен катетер в бедренную вену для проведения гемодиализа до установки фистулы в руку. Но из-за скопления тромбовых масс вокруг катетера пришлось его удалить.
ЛЕЧЕНИЕ: ответы врача
- Насколько методики лечения множественной миеломы в России соответствуют мировым подходам?
- Какие тактики лечения множественной миеломы существуют сегодня?
- Чем отличается лечение множественной миеломы от лечения других видов рака?
- Какие новые технологии лечения заболевания появились в последние годы?
- Могут ли в процессе лечения множественной миеломы возникать ошибки?
к.м.н., онколог, старший научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»
Варианты лечения множественной миеломы
Насколько методики лечения множественной миеломы в России соответствуют мировым подходам?
Если мы с вами говорим о впервые диагностированной множественной миеломе, то на современном этапе в Российской Федерации есть все возможности с точки зрения диагностики, с точки зрения определения прогноза заболевания, с точки зрения лечения пациентов, аналогичные мировым трендам.
Те тренды, которые применяются в клинической практике в мире: в Европе, в Западной Европе, в Америке — интегрированы в нашу реальную клиническую практику. Это схемы на основе ингибиторов протеасом (лекарственные средства, блокирующие работу протеасом — клеточных комплексов, которые приводят к гибели опухолевых клеток). В Российской Федерации их зарегистрировано три, так же, как и в мире.
Это схемы, включающие иммуномодулирующие препараты. В Российской Федерации зарегистрировано два препарата второй и третьей генерации и моноклональные антитела. В мире их пока три зарегистрировано и включено в клинические рекомендации. Также эти моноклональные антитела зарегистрированы и в Российской Федерации по разным показаниям. Поэтому для лечения впервые диагностированной множественной миеломы я считаю, что не нужно направлять свои усилия для выхода куда-то за пределы нашей страны и делать попытки найти лечение или клинику, где это делают лучше, чем в Российской Федерации.
Я хочу отметить, что с точки зрения диагностики, с точки зрения доступа к тем же исследованиям костного мозга, цитогенетическим исследованиям костного мозга, выполнения ПЭТ-КТ-исследований, МРТ-исследований доступ в нашей стране расширен. Это доступ по системе обязательного медицинского страхования. Он бесплатен. И лечение наши пациенты также могут получать бесплатно в рамках обязательного медицинского страхования или в рамках высокотехнологичной помощи.
Какие тактики лечения множественной миеломы существуют сегодня?
После того, как мы установили диагноз множественной миеломы, обследовали нашего пациента, выяснили распространенность основного заболевания, установили стадию, установили факторы прогноза — а это обязательно для выработки персонализированной программы лечения у каждого конкретного пациента, я говорю от цитогенетическом исследовании костного мозга, которое показано пациентам с множественной миеломой, — мы подходим к выработке тактики.
А какие есть подходы? Что лимитирует назначение того или иного вида лечения? Первое — это возраст и соматический статус больного. Именно они определяют программу лечения наших больных.
Наши пациенты делятся на две группы. Пациенты — кандидаты для проведения аутологичной трансплантации (обычно они ограничиваются возрастом 65-70 лет) и пациенты — не кандидаты для проведения аутологичной трансплантации (это пациенты старше 65-70 лет). Корректировки вносят соматический статус и наличие сопутствующей патологии, которая может лимитировать в определенных случаях даже у молодых пациентов проведение данного вида лечения.
Если наш пациент является кандидатом для проведения аутологичной трансплантации, то программа для множественной миеломы выстраивается следующим образом. Это проведение индукционного этапа лечения, когда мы максимально пытаемся элиминировать (удалить) патологический клон плазматических клеток. Оцениваем эффект. Обычно это происходит через 3-4 курса индукционной терапии. Если этот эффект есть и он классифицируется как частичная ремиссия, то мы можем собрать стволовые клетки у этого пациента, провести аферез стволовых клеток.
В дальнейшем пациенту проводятся еще несколько курсов индукционной терапии. Медиана — от 4 до 6 курсов. Когда наш пациент готов к проведению этапа аутологичной трансплантации, этот этап проводится. Те клетки, которые мы собрали на предыдущих этапах, аутологичные клетки, вводятся в момент аплазии после введения высоких доз химиопрепаратов.
В дальнейшем мы оцениваем эффект. Если мы добились хорошего эффекта, то мы можем пропустить этап консолидации, то есть закрепления полученного результата, и перейти к этапу поддерживающей терапии, которая у наших пациентов с множественной миеломой носит длительный характер, от 2-3 лет, в определенных случаях до прогрессии заболевания. Те пациенты, которые нуждаются в этапе консолидации, после аутологичной трансплантации проходят еще несколько закрепляющих курсов и только потом переходят на этап поддерживающей терапии.
У пациентов, которые не являются кандидатами для проведения аутологичной трансплантации, лечение сводится к длительной индукционной терапии, которая может переходить или не переходить в этап поддерживающего лечения.
Хирургическое лечение при множественной миеломе на современном этапе ограничивается высокоэффективным специфическим лечением. Оно заменяет тяжелые операции и позволяет вывести больного в лучшее качество жизни гораздо раньше, чем долгая реабилитация после хирургической коррекции.
Строго выделенные по показаниям пациенты получают этап хирургического лечения. Он сконцентрирован на выполнении вертебропластики у пациентов с патологическими переломами или стабилизирующей операции при нестабильности определенных отделов позвоночника.
Чем отличается лечение множественной миеломы от лечения других видов рака?
Множественная миелома — это тот вид заболевания, где лечебная тактика в принципе отличается от лечения солидной онкологии. В чем эта разница? Во-первых, при множественной миеломе практически не используется хирургическая коррекция. Этап хирургического вмешательства может быть только в виде вертебропластики у пациентов, которые подвержены патологическим переломам или есть нестабильность какого-то отдела позвоночника.
Какие новые технологии лечения заболевания появились в последние годы?
Наука развивается. Доступа к инновационным препаратам, которые проходят экспериментальные клинические исследования, пока в Российской Федерации нет.
Речь идет о клеточных технологиях — CAR-T клетки, то есть генномодифицированные клетки иммунной системы, которые будут бороться с опухолью.
Биспецифические антитела — новый класс иммунопрепаратов, которые создают прочную связь между опухолевой клеткой и клеткой иммунной системы, вызывая гибель опухолевых клеток.
Иммуноконъюгаты — новый класс препаратов, которые состоят из антитела и прикрепленного к нему высокоэффективного и сильного химиопрепарата. Антитело связывается с опухолевой клеткой, проникает внутрь клетки, и уже внутри клетки химиопрепараты высвобождаются и уничтожают ее.
Пока в Российской Федерации эти препараты не зарегистрированы. Эти препараты не зарегистрированы в мире в целом. Только несколько сотен людей в мире могут сейчас дотянуться до этой опции. Она будет расширяться. Она обязательно будет интегрироваться. Когда-то и мы дойдем до этого этапа возможностей. Пока мы только готовимся к интеграции клеточных технологий в реальную клиническую практику.
Могут ли в процессе лечения множественной миеломы возникать ошибки?
Множественная миелома — это болезнь, несложная в диагностике. Я не думаю, что большое количество ошибок в клиниках по месту жительства у наших пациентов могут возникать.
Единственное, иногда нет технических возможностей у пациентов в регионах выполнять полный комплекс обследований, которые показаны для наших пациентов с множественной миеломой.
О чем я говорю? Это цитогенетическое исследование костного мозга, выполнение ПЭТ-КТ-исследования, монохимического исследования сыворотки крови, мочи для определения патологического белка. Нет возможности выполнять это в срок.
Поэтому я думаю, что больших предпосылок для того, чтобы делать это в каких-то крупных центрах, нет.
Важно удостовериться, что диагноз поставлен правильно, что выполнен полный комплекс обследования, что назначена терапия та, которая должна быть назначена.
В нашей стране есть определенные сложности с проведением этапа аутологичной трансплантации. Не хватает коек для выполнения этой аутологичной трансплантации. Поэтому, если пациент начинает лечиться в небольшом городе, в небольшом онкологическом диспансере и этот пациент молодого возраста, пациент, которому возможно выполнить опцию аутологичной трансплантации и продлить его ремиссию, конечно, этот пациент должен быть направлен в федеральный центр, где эта опция доступна для пациента. А этапы индукционной терапии, я думаю, что он может проводить по месту жительства.
Тем более, что лечение пациентов с множественной миеломой длительное. Поэтому пациентам более удобно, не отрываясь от своего привычного образа жизни, в определенных случаях не отрываясь от работы, проводить лечение дома. по месту жительства. Важен контакт между пациентом и врачом. Это совместная работа и врача, и пациента.
Множественная миелома относится к хроническим заболеваниям. Нашим пациентам надо приспособиться жить с этим диагнозом. Нужно принять эту болезнь и попытаться устроить свою дальнейшую жизнь в параллели с лечением, в параллели со знаниями о том, что диагноз множественной миеломы установлен, его нужно лечить и с ним нужно жить дальше.
ИБРАГИМОВ Айдемир Магамедсадирович
врач-онколог отделения химиотерапии гемобластозов «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина»
CAR-T клеточная терапия. Новый метод лечения онкогематологических заболеваний. Суть метода заключается в получении иммунных клеток от пациента (Т-клеток) в больнице, затем их транспортируют в специальную лабораторию, где с помощью специальных вирусов проводят генетическую модификацию этих клеток. Они на своей поверхности начинают строить специальные белки, которые будут искать определенные мишени на опухолевых клетках и при нахождении уничтожать клетки, несущие эти мишени. После этого эти клетки проверяются на безопасность и эффективность. Если все в порядке, их начинают размножать. Когда достигается определенная концентрация, то CAR-T препарат готов и его можно переливать пациенту.
Данный метод лечения отмечает высокую эффективность даже при нечувствительности опухоли ко многим современным препаратам. Однако в связи с тем, что каждый раз готовится «новый» препарат индивидуально для каждого пациента и требуется сложная и высокотехнологичная цепочка для производства, этот метод лечения довольно дорогой.
CAR-T клеточная терапия пока не доступна в России, хотя в ближайшем будущем планируется запуск первых лабораторий для их производства.
Добавлю, что лучевая терапия при множественной миеломе не применяется как самостоятельный метод. Она может применяться на остаточные плазмоцитомы (мягкотканные опухолевые образования) или как симптоматическая терапия при большом мягкотканном образовании, сдавливающем спинной мозг и вызывающем парез нижних конечностей, верхних конечностей, нарушение функции тазовых органов.
руководитель юридического направления инклюзивного проекта Everland
БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ: 8 800 100 0191
Служба «Ясное утро» — это круглосуточная информационная, психологическая и юридическая поддержка онкобольных людей. Вы можете позвонить и задать свой вопрос или поделиться с психологом своими переживаниями. Чтобы получив информационную и психологическую поддержку специалистов, идти дальше и победить болезнь. Круглосуточно и бесплатно по всей России
НА НАШЕМ РЕСУРСЕ ВЫ МОЖЕТЕ ПОЛУЧИТЬ ПОЛНУЮ ИНФОРМАЦИЮ О ЗАБОЛЕВАНИИ, ПРОВЕРЕННУЮ ВРАЧАМИ
Что такое множественная миелома?
Какие симптомы при множественной миеломе?
Какие факторы могут повысить риск развития этого заболевания?
С какого врача начинается обследование при подозрении на множественную миелому?
Тактики лечения множественной миеломы сегодня
Насколько эффективна химиотерапия при лечении множественной миеломы?
Что такое высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией?
Почему у пациентов с миеломой возникают рецидивы?
В каких случаях при лечении рецидивов множественной миеломы применяется лучевая терапия?
Требуется ли пациентам с множественной миеломой реабилитация после специфического лечения?
поддержать проект
Поддерживая наш проект, вы помогаете нам делать больше полезных материалов для профилактики рака и поддержки онкологических пациентов. А еще — даете возможность для работы людям с инвалидностью. Таким образом все вместе мы меняем наше общество